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    三国演“医”
    发布时间:2014-11-25 16:20:41                  点击次数:415

       在美国和日本,医生是十分受人尊敬和羡慕的职业。虽然他们的民众同样对“看病难、看病贵”颇有微词,但对医院和医生却是绝对的好评。中国社会也面临同样的问题,为何最终结果却是医院和医生成了“炮灰”呢?如果单从“人性本善”的出发点去考虑,究竟是什么地方我们做得不如别人呢?
        交流是关键。先看看UCSF的医疗流程:上午,住院医来医院的第一件事就是preround,带着医学生把自己的病人看一遍。接着,在办公室讨论病情,再由主治带着整个小组进行床旁查房。下午,住院医和主治分别再看一遍病人。与我们截然不同的是,如果他们请了某个专科会诊,专科的fellow会每天上午自己看一遍病人,下午和专科主治再随诊一遍病人。一般而言,除了preround会比较快一些,其他时候看病人平均要花上15分钟/人次。这样算来,假如一个病人请了2个专科会诊,一次看病人的时间假定为15分钟,那么一天下来该病人接触各组医生的时间会在2个小时以上。
        再说说和患者家属的交流。UCSF的医生在床旁看病人时,如果有家属在旁边,总会很热情地和他们交流病情,类似我们特需的查房。但在我们医院,科室往往规定医生查房时患者家属不得在床旁。由于这样的规定,查房时家属看不到医生工作,而查完房,医生们又要忙于各种各样的操作和文字工作,自然没有完整的时间段和家属交流。于是,关于病情,家属往往是从病人自身一知半解的描述和病友们的添油加醋中了解。这样,一旦病人病重病危,家属往往不能理解。当然,这时候我们也着急了,又会花大把的时间找家属谈话,但是,没有之前每天的细水长流,临时突击收效甚微,家属多多少少还是会认为“被耽误了”。
        日本的医生和患者的交流更是细微到让人难以理解。我遇到过一个心绞痛、择期做冠脉造影的患者。操作前夕,医生和患者家属们一起坐在一间布置得很温馨的谈话室里,桌面上摆着心脏模型,然后医生从心脏的血管解剖开始说起,慢慢解释患者的胸痛是怎么形成的,最新的治疗手段是什么,可能会有什么风险,最后是签署同意书,整个过程大约花了45分钟。谈话结束,我对谈话医生感叹说:“你们有必要说得这么详细吗?”他笑了笑:“在不能保证百分之百做对一件事之前,任何一步看似无意义的铺垫都可能在将来的某一刻变得无比重要。”
        Less=More?
        UCSF收治的病种以常见病为主,住院医大都可以按既定的流程表来诊治,并十分讲究循证医学。当他们遇到较少见的疾病时,总是第一时间打开查询工具进行查询。因此,UCSF的住院医也许不能准确说出狼疮肾的分型,甚至讲不全狼疮的11条诊断依据,但总能很迅速地从查询工具上找答案。便捷的查询系统对UCSF住院医而言,确实如虎添翼,但并非无往不胜。遇到复杂病例时,协和的住院医往往能一下抓住问题的切入点展开诊疗计划,就像我们在起点处远远地眺到了终点的影子,然后不管三七二十一地往那边跑。而UCSF的住医院常常要经历一轮又一轮的查房和会诊,慢条斯里地去摸索,最终得到答案。
        出于对病情细腻的观察和细致的查体,他们能体会到一些我们从未注意过的临床知识,诸如:冠心病患者的耳垂常常会有一个横行的皮肤褶皱;黑人的慢性肾衰患者指甲内表面呈红褐色,外表面呈白色,层次很清晰。
        日本的医院也是一样,高度的信息化和便捷的查询工具使临床工作变得极为方便,但处理复杂病例时,也是一副慢悠悠的样子。东京女子医科大学是日本的心脏病中心,地位类似于阜外,我在那里的心外科轮转时,常常觉得他们的效率低,手术奇慢无比,当那边的一个医生很自豪地说他们心脏年手术量有近600例的时候,我忍不住神气地告诉他们阜外医院一年有6000例。接下来那位医生说了一句让我觉得倍受挫折的话:“数量不能说明一切吧,中国的结核病人那么多,可到头来治疗方法还得从国外学习。”
        也许真的是这样,我们从10个病例上学到的东西,别人在1个病例上就学全了。
        临床教学
        当我拿到UCSF的轮转表时,就被那琳琅满目的教学时间所吸引:每天都有2-3段完整的教学时间。如果要用一个词来形容的话,“见缝插针”再恰当不过了,因为这些教学时段往往是早、午餐时间,是临床工作中的间隙,不会耽误病人的救治,同时所有讲课都免费提供精致的糕点和可口的饭菜,住院医不必纠结于“听课吾所欲也,吃饭亦吾所欲也”。
        在日常的工作时段,高年资住院医、主治医师也会不失时机地见缝插针,在查房结束时,哪怕剩下10分钟,也会展开一个小话题。这些话题未必是临床问题,可以是“如何与教育程度很低的患者交流”、“医生上Facebook是否影响专业形象”、“病人的隐私权和电子病历”等等。
        日本医院的教学也有令人称道的地方。每天查房结束后,查房教授会根据今天查房中的问题,布置任务让住院医们查找文献,第二天查房之前会有一个“交流时间”,住院医们根据自己查到的文献简要陈述后再彼此交换文献。颇有点“让李敖去读书,我们再读李敖”的味道。
        某些科室还有一种有意思的教学方式,叫做“1万日元的课本问答”,参与对象是实习医生,规则是:发起者在办公室的黑板上出一道题目,题目的范围限于教材,如果2天内有人知道答案,就在黑板上写出答案。第3天时,如果出题人认为答案正确,就把题目擦掉,而出题权力就落在了写出答案的那个人手中,再由他/她出下一道题。如此循环,直到没有人能回答出问题时,那一万日元就奖给出题者。
        这样做的好处很明显,有助于实习医生把课本烂熟于心,同时黑板上的问答又人人可见,是一个很好的复习资料。此外,教授期末出题大大省心,随便摘几道题就可以了。
        工作之余干什么
        当我在UCSF呆到第三个月,初来乍到的新鲜感逐渐褪去,外出旅行的兴致也慢慢变淡,于是过起了医院→图书馆→超市→回家的生活。想想在国内的日子,大抵如此。
        有一天,我在去超市的路上,发现一张熟悉的面孔迎面而来,他身穿短袖、短裤,一副阳光的样子,边听音乐边慢跑。这不是我现在那个小组的住院医吗?他昨天晚上刚上完夜班呀!我忍不住问道:“刚上完夜班就锻炼,不疲劳吗?”他笑了一下:“阳光真好,不是吗?”
        是呀,阳光真好。美国人享受生命,热爱生活,更用一种积极的方式去休息。也许当繁重的工作压力、琐碎的日常轨迹或是某次不愉快的交流给你的心情带来一丝阴霾的时候,最好的方式就是去感受阳光吧。
        日本人是永远的工作狂。日本社会有这样一句对医生的定义:医生,就是牺牲自己生命来延长患者生命的职业。日本医生们很自豪地接受了这种评价,同时也用行动履行着这种评价。到了下班时间,只要主治医生不走,大多数低年资医生是不敢走的,而主治医生又要看教授什么时候走,因此,尽管在医局或病房里呆着没事干,住院医们还是得看书、查文献。
        协和人的疑惑
        美国的住院医生和fellow阶段的薪水都不是很高,UCSF的fellow月薪大概是4500美元。但他们个个都干劲十足,因为前景很诱人:在UCSF一旦到了主治,月薪就可以一下子提升到1万美元,甚至更高,开始步入高薪阶层。也正因为这样,UCSF的医生都有着很完整的人生规划,知道自己将来想干什么,什么时候能干什么,什么时候买得起车,供得起房子。
        日本低年资医生的生活甚至可以说是拮据,东京物价世界第一,而大学医院低年资医生往往都是“月光族”。进入高年资后,生活开始逐步改善,一部分是因为奖金的提高,更主要的方面是开始有资格在周末到私人医院去打工(有点类似我们现在讨论的“医生多点执业”)。曾经有个医生夸张地告诉我,他周末在私人医院工作一天半的收入和前五天在大学医院工作的收入相当。我吃惊地问他,为什么不干脆在私人医院工作?他笑道,大学医院能学东西,而只有你经验丰富,私人医院才会让你打工。
        医生的成长过程让我想到金庸小说里的剑宗和气宗。华山剑派有两大派系:剑宗和气宗。前者注重剑式,学起来进步神速,几个月就小有所成,几年就能出山,行走江湖。而气宗注重内力,十年才能一小成,数十年才能一大成。在头几年甚至一、二十年的时间里,气宗的功夫一直不能与剑宗匹敌,到了三十年左右,二者才能实力相当,但再练十年,剑宗无论在招数上还是气势上都不能胜过气宗了。
        进入协和的时候,年轻的住院医都是踌躇满志,希望为祖国的医学事业挥洒青春。但几年过后,繁忙的工作、沉重的压力、不起眼的收入、工作中的不开心……最初的理想慢慢被现实侵蚀。回头看看高中同学,学IT的、管理的、商业的,个个买车、买房、炒股、旅游,过得潇潇洒洒;再看看大学同学,到了地方医院的,有人甚至已经是副教授未满主治以上了。这种感觉,就好像师从同门,别人已经剑气冲天,我们还在扎马步。怎么办呢?医学不会像别的行业那样,很早地给你带来财富,协和也不是速成班,它只能慢慢熏陶年轻医生。也许,过上数十年,再回首,你会发现当你成为一派掌门人时,当初那曾经剑气冲天的小子还是只会那一套剑法。
        结语
        光阴如梭,三个月的时间一晃而过。时间虽短,但已经在我的内心深处留下烙印,我隐隐地感觉这段经历注定会影响我今后的行医生涯。虽然,我现在还说不出究竟会是什么。在旧金山的最后一个夜晚,我独自散步在太平洋海滩,开始怀念那居于闹市中的一抹宁静,喧哗里的一片庄严,悄悄地写下:
        深夜,我拖着月亮的尾巴穿梭在Ocean Beach
        思念,一杯冒着泡的Cappuccino
        距离,远处的星星支撑起Pacific Ocean
        回忆,一朵浪花亲吻在Golden Gate Bridge……\

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